REKAM MEDIS ELEKTRONIK (Ahmad Rusadi_131108113462011)

Pengertian Rekam Medis Elektronik

Rekam medik elektronik merupakan catatan  rekam medik pasien   seumur  hidup  pasien  dalam  format elektronik    tentang  informasi  kesehatan  seseorang    yang  dituliskan    oleh  satu  atau  lebih  petugas  kesehatan secara terpadu dalam tiap kali pertemuan antara petugas kesehatan dengan klien. Rekam Medis elektronik bisa diakses dengan computer dari suatu  jaringan  dengan  tujun utamamenyediakan  atau  meningkatkan  perawatan  serta  pelayanan  kesehatan  yang efesien  dan  terpadu  (Potter  & Perry,  2009).

Rekam medik elektronik (rekam medik berbasis-komputer) adalah gudang penyimpanan informasi secara elektronikmengenai status kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya, tersimpan sedemikian hingga dapat melayani berbagai pengguna rekam yang sah (Shortliffe, 2001).

Rekam kesehatan elektronik adalah kegiatan komputerisasi isi rekam kesehatan dan proses elektronisasi yang berhubungan dengannya. Elektronisasi ini menghasilkan sistem yang secara khusus dirancang untuk mendukung pengguna dengan berbagai kemudahan fasilitas bagi kelengkapan dan keakuratan data, memberi tanda waspada, sebagai peringatan, tanda sistem pendukung keputusan klinik dan menghubungkan data dengan pengetahuan medis serta alat bantu lainnya.

Seperti yang tertuang dalam permenkes 269 tahun 2008 pada pasal 2 yaitu :

·Rekam medis harus dibuat secara lengkap tertulis dan jelas atau secar elektronik

·Penyelengaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan  peraturan sendiri

Johan harlan menyebutkan bahwa rekam kesehatan elektronik adalah rekam medis seumur hidup (tergantung penyedia layanannya) pasien dalam format elektronik, dan bisa diakses dengan komputer dari suatu jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan perawatan serta pelayanan kesehatan yang efisien dan terpadu.

Sistem Data Klinis Rekam Medis Elektronik

1.Rekam medik masing-masing pasien

Isi rekam medik individual hendaknya mencerminkan sejarah perjalanan kondisi kesehatan pasien mulai dari lahir sampai berlangsungnya interaksi mutakhir antara pasien dengan rumah sakit. Pada umumnya struktur rekam medik individual ini terdiri dari daftar masalah sekarang dan masa lalu serta catatan-catatan SOAP (Subjective, Objective, Assessment, dan Plan) untuk masalah-masalah yang masih aktif.

2.Rangkuman data klinis untuk konsumsi manajer rumah sakit, pihak asuransi (data claim), kepala unit klinis, dan institusi terkailt sebagai pelaporan. Suatu rangkuman data klinis yang penting misalnya mengandung jumlah pasien rawat inap menurut cirri-ciri demografis, cara membayar, diagnosis dan prosedur operatif.

3.Registrasi penyakit

Misalnya kanker, merupakan sistem informasi yang berbasis pada suatu komunitas atau wilayah administratif, mencakup semua kejadian penyakit tertentu (misalnya segala jenis kanker) di antara penduduk yang hidup d wilayah yang bersangkutan.

4.Data Unit Spesifik

Suatu sistem informasi mungkin diperlukan untuk mengelola unit tertentu di rumah sakit. Sebagai contoh, unit-unit farmasi, laboratorium, radiology dan perawatan memerlukan data inventory bahan-bahan habis pakai dan utilisasi jenis-jenis pelayanan untuk merencanakan dan mengefisienkan penggunaan sumber daya.

5.Sistem kepustakaan medik dan pendukung pengambilan keputusan klinis

Untuk menunjang keberhasilan pelayanan klinis kepada pasien diperlukan sistem untuk mengarahkan klinisi pada masalah spesifik, merekomendasikan keputusan klinis berbasis pada probabilitas kejadian tertentu.

6.Paspor kesehatan (patient-carried records)

Rangkuman medik yang dibawa pasien memungkinkan pelayanan kesehatan darurat di tempat-tempat yang jauh dari rumahnya. Rekam medik ini mungkin dalam bentuk kertas, microfiche atau smartcard format.

(Sabarguna, 2005)

Konsep Rekam Medis Elektronik

Konsep dasar dalam sistem rekam medik elektronik adalah menambahkan alat-alat manajemen informasi untuk dapat menghasilkan hal-hal sebagai berikut:

1. Peringatan dan pewaspadaan klinik (clinical alerts and reminders)

a.Pewaspadaan meliputi adanya hasil pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan penunjang lain yang        abnormal

b.Peringatan meliputi hasil pengecekan farmakologis terhadap perintah pemberian obat; adanya riwayat    reaksi alergi thdobat, kontraindikasi pemberian obat, dosis obat yang tidak sesuai

2.Hubungan dengan sumber pengetahuan untuk penunjang keputusan layanan- kesehatan (health-care        decision support)

Hal ini didasarkan atas praktek kedokteran berbasiskan-bukti (evidence-based medicine). Dalam pelaksanaannya, klinikus melakukan pencarian & penarikan hasil analisis meta yg sesuai dgn kondisipasien yg ditangani pada Web. Program pengambilan keputusan dapat diinkorporasikan dalam rekam medik  elektronik, pengguna memasukkan data pasiennya & memperoleh saran untuk penanganan pasien.

3. Analisis data agregat

a.Uji klinik konvensional, data dikumpulkan dari pasien, dimasukkan ke dalam basis-data komputer & dianalisis dengan program statistic

b.Rekam medik elektronik memungkinkan klinikus memperoleh data rutin dan non rutin. Data rutin dapat langsung diperoleh (dalam bentuksiap olah) dari basis-data rekam medik. Sedangkan data non-rutin dapat dikumpulkan pada waktu pemeriksaan pasien & dimasukkan dalam rekam medik.

4.Perintah dokter melalui computer (CPOE; computerized physician order entry)

Dilakukan baik itu melalui data bentuk bebas (informasi teks) maupun bentuk kode (data terstruktur).

5. Pengambilan data sinyal biologis secara otomatis (automatic data capture)

a.Sinyal digital, menampilkan nilai-nilai diskret dari suatu himpunan nilai tertentu, mis. tekanandarah, frekuensi nadi, dan densitas jaringan (CT-scan, MRI).

b.Sinyal analog, menampilkan nilai-nilai dalam rentang kontinu, mis. elektrokardiogram (EKG), dan densitas jaringan (radiologi konvensional). Sistem komputer hanya dapat mengakuisisi data digital. Oleh karena itu, sinyal analog harus dikonversi terlebih dahulu menjadi sinyal digital dengan ADC (analog-to-digital conversion)

(Sabarguna, 2005)

Komponen Rekam Medis Elektronik

Komponen penting yang mengacu pada kebutuhan :

1. Record format

    Bentuk yang sesuai contoh berbagai pelayanan sesuai kebutuhan.

2.Sistem performance

   Seperti pemanggilan kembali, serta mudah dalam pengubahan data.

3.Reporting capabilities

   Kelengkapan dokumen, mudah untuk dimengerti dan standar laporan

4.Training and implementation

   Pelatihan yang minimal untuk menggunakan dengan benar.

5.Control and acces

   Untuk mengakses bagi yang berwenang tapi terlindung dari penyalahgunaan.

6.Intelegence

   Seperti sistem bantu keputusan, sistem tanda baca yang sesuai.

7.Linkages

   Terkait dengan berbagai pelayanan lain, perpustakaan, database pasien dan keuangan.

8.Record content

   Meliputi standarisasi formulir dan isi, sesuai dengan kode penyakit dan tujuan layanan.

Komponen Penting Penggunaan Rekam Medik pada Individual

1.Patient Care Delivery (consumers)

   Untuk pasien dan keluarga.

2.Patient Care Management and Support

   Untuk manajer mutu, informasi kesehatan dan manajemen para professional dan administrasi.

3.Lain-lain,

   Seperti akreditasi, kebijakan pemerintah dan penelitian.

4.Patient Care Reimbursment

   Untuk manajer keuangan dan penagihan asuransi.

5.Patient Care Delivery (Provider)

   Seperti perawat, dokter, dan ahli farmasi.

Penggunaan Rekam Medik oleh Institusi

1.Research

   Penelitian penyakit dan kesehatan umum

2.Education

   Untuk pendidikan dokter, perawat, kesehatan masyarakat

3.Accreditation

   Akreditasi, institusi, dan para professional

4.Reimbursment of care

   Untuk kerjasama penagihan antara pusat pelayanan

5.Management and review of care

   Untuk peer rewiev, menjaga mutu dan utilization review dan manajemen pelayanan.

6.Health Care Delivery (Inpatient and outpatient)

   Untuk aliansi pelayanan, jaringan pelayanan, pengmbangan administrasi pembebanan. (Sabarguna, 2005)

Kekurangan Dan Kelebihan Rekam Medis Elektronik

1.Kelebihan

  a.Dapat meminimalkan  human eror , karena rekam medik elektronik dapat menghasilkan peringatan dan     kewaspadaan klinik.

b.Dapat berhubungan dengan sumber pengetahuan untuk penunjang keputusan layanan kesehatan.

c.Rekam medik elektronik dapat melakukan pengambilan data sinyal biologis secara otomatis.

d.Dengan rekam medik elektronik dapat memasukkan data pasien dan memperoleh saran utuk penanganan pasien

e.Dengan rekam medik elektronik data rutin dapat langsung diperoleh  (dalam bentuk siap olah ) dari basis data rekam medik. Sedangkan data non rutin dapat dikumpulkan pada waktu pemeriksaan pasien dan dimasukkan dalam rekam medik.

(Thede, 2008; Moody, 2004)

Selain hal-hal tersebut diatas, rekam medik elektronik juga memiliki kelebihan lainnya antara lain:

a.Ketepatan waktu dalam pengambilan keputusan medik, sehingga mutu pelayanan atau asuhan akan semakin baik.

b.Kemudahan penyajian data sehingga penyampaian informasi akan lebih efektif.

c.Pembentukan database yang memungkinkan penelitian, simulasi dan pendidikan tenaga medik maupun paramedik, berdasarkan data yang nyata.

d.Efisiensi pemanfaatan sumber daya dan biaya dengan sistem penyediaan bahan (inventory) yang dapat menekan biaya penyimpanan, pemesanan barang maupun biaya stockout, manajemen utilisasi menyangkut tindakan atau prosedur yang tidak perlu, dan lain-lain.

(Sabarguna, 2005)

2.Kekurangan

a.Membutuhkan investasi awal yang lebih besar daripada rekam medik kertas untuk  pengadaan perangkat keras, lunak, dan biaya penunjang.

b.Waktu yang harus disediakan oleh key person dan perawat dalam mempelajari sistem dan merancang ulang alur kerja memerlukan waktu yang lama.

c.Konversi Rekam medik kertas ke rekam medik elektronik memerlukan waktu, sumber daya, tekad dan kepemimpinan.

d.Resiko kegagalan pada sistem computer

e.Problem dalam pemasukan data oleh petugas kesehatan.

(Thede, 2008; Moody, 2004)

MANFAAT REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Manfaat rekam medis elektronik adalah memudahkan pekerjaan dokter dan kebutuhan pasien dalam mendapatkan layanan medis. hal ini meliputi kemudahan yang ditawarkan dalam sistem sejarah rekam medis pasien, identifikasi dan penanggulangan penyakit, manajemen jadwal kunjungan pasien serta observasi indikator  kesehatan pasien.

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Permenkes 269 tahun 2008

Pasal 2

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.

Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Menurut UU ITE No. 11 tahun 2008 :

Pasal 9

Pelaku usaha yang menawarkan produk melalui Sistem Elektronik harus menyediakan informasi yang lengkap dan benar berkaitan dengan syarat kontrak, produsen, dan produk yang ditawarkan.

Pasal 10

(1) Setiap pelaku usaha yang menyelenggarakan Transaksi Elektronik dapat disertifikasi oleh Lembaga Sertifikasi Keandalan.

Jenis data yang dapat disimpan dalam rekam medis elektronik adalah:

1. Teks dalam bentuk kode, narasi, dan laporan

2. Gambar dalam bentuk grafik komputer, hasil scanning, foto rontgen digital

3. Suara, misalnya suara jantung atau suara paru

4. Video, misalnya proses operasi atau tindakan medis lainnya

CONTOH FORM